DECLARACIÓN RESPONSABLE EN CASO DE UNA SOLA FIRMA DEL PROGENITOR EN MATRICULA 

D./Dña.______________________________________________________

con DNI/NIE/Pasaporte nº__________________ y domicilio en la calle _________________________________________ número ____ de la localidad de _________________________________________, código postal _____________ 

y teléfono móvil __________________, como padre/madre del menor ____________________________________________________________ 

nacido/a el (día) _______ de (mes) _________________ de (año) __________ 

DECLARA 

Conocer y asumir que cualquier decisión que exceda a las relativas al ejercicio de la patria potestad ordinaria ha de ser tomada de común acuerdo por ambos progenitores. 

Que el impreso de solicitud de asistencia, al que se adjunta esta declaración está firmado por uno solo de los padres por tratarse:

 Familia monoparental 

 Fallecimiento del otro progenitor 

 Privación al otro progenitor de la patria potestad de los hijos por resolución judicial 

 Orden o sentencia de alejamiento u otras medidas cautelares 

 Imposibilidad material de contactar con el otro progenitor, por residencia en otro país o desconocimiento de su domicilio 

 Consentimiento expreso del otro progenitor para actuar en el ejercicio ordinario de la patria potestad (artículo 156 del Código Civil) 

 Otras circunstancias (especificar): ____________________________ 

Para lo que aporta la siguiente documentación: 

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Que es consciente de que esta decisión queda condicionada al conocimiento y conformidad del otro progenitor/a y, en caso de disconformidad, a lo que decida el órgano judicial competente. 

Firma la presente declaración en _________________, a ___ de ___ de 20

Fdo:D./Dña __________________________